Antrag auf Anerkennung eines Impfschadens nach § 60 Infektionsschutzgesetz IfSG bzw. nach dem nationalen Entschädigungsgesetz für Impfgeschädigte und Anzeige eines Risikosignals zum verwendeten Impfstoff Wähle dein zuständiges Gesundheitsamt in Deutschland oder Österreich aus: Bedenken Sie, dass manche Gesundheitsämter im Landkreis zugeordnet sind und nicht einer Stadt. Die Auswahl funktioniert aktuell nicht. Wir suchen das zuständige Gesundheitsamt für Sie heraus. ---Baden-WürttembergBayernBerlinBrandenburgBremenHamburgHessenMecklenburg-VorpommernNiedersachsenNordrhein-WestphalenRheinland-PfalzSaarlandSachsenSachsen-AnhaltSchleswig-HolsteinThüringenÖsterreich ---Gesundheitsamt Alb-Donau-KreisGesundheitsamt BiberachGesundheitsamt BöblingenGesundheitsamt BodenseekreisGesundheitsamt Breisgau-HochschwarzwaldGesundheitsamt CalwGesundheitsamt EmmendingenGesundheitsamt EnzkreisGesundheitsamt EsslingenGesundheitsamt FreudenstadtGesundheitsamt GöppingenGesundheitsamt HeidenheimGesundheitsamt HeilbronnGesundheitsamt HohenlohekreisGesundheitsamt KarlsruheGesundheitsamt KonstanzGesundheitsamt LörrachGesundheitsamt LudwigsburgGesundheitsamt Main-Tauber-KreisGesundheitsamt MannheimGesundheitsamt Neckar-Odenwald-KreisGesundheitsamt OrtenaukreisGesundheitsamt OstalbkreisGesundheitsamt RastattGesundheitsamt RavensburgGesundheitsamt Rems-Murr-KreisGesundheitsamt ReutlingenGesundheitsamt Rhein-Neckar-KreisGesundheitsamt RottweilGesundheitsamt Schwarzwald-Baar-KreisGesundheitsamt SigmaringenGesundheitsamt StuttgartGesundheitsamt TübingenGesundheitsamt TuttlingenGesundheitsamt WaldshutGesundheitsamt Zollernalbkreis ---Gesundheitsamt Aichach-FriedbergGesundheitsamt AltöttingGesundheitsamt Amberg-SulzbachGesundheitsamt AnsbachGesundheitsamt AschaffenburgGesundheitsamt Augsburg LandkreisGesundheitsamt Augsburg StadtGesundheitsamt Bad KissingenGesundheitsamt Bad Tölz-WolfratshausenGesundheitsamt BambergGesundheitsamt BayreuthGesundheitsamt Berchtesgadener LandGesundheitsamt ChamGesundheitsamt CoburgGesundheitsamt DachauGesundheitsamt DeggendorfGesundheitsamt Dillingen a.d.DonauGesundheitsamt Dingolfing-LandauGesundheitsamt Donau-RiesGesundheitsamt EbersbergGesundheitsamt EichstättGesundheitsamt ErdingGesundheitsamt Erlangen-HöchstadtGesundheitsamt ForchheimGesundheitsamt FreisingGesundheitsamt Freyung-GrafenauGesundheitsamt FürstenfeldbruckGesundheitsamt FürthGesundheitsamt Garmisch-PartenkirchenGesundheitsamt GünzburgGesundheitsamt HaßbergeGesundheitsamt HofGesundheitsamt IngolstadtGesundheitsamt KelheimGesundheitsamt KitzingenGesundheitsamt KronachGesundheitsamt KulmbachGesundheitsamt Landsberg am LechGesundheitsamt LandshutGesundheitsamt LichtenfelsGesundheitsamt LindauGesundheitsamt Main-SpessartGesundheitsamt MemmingenGesundheitsamt MiesbachGesundheitsamt MiltenbergGesundheitsamt Mühldorf a.InnGesundheitsamt München LandkreisGesundheitsamt München StadtGesundheitsamt Neuburg-SchrobenhausenGesundheitsamt Neumarkt i.d.OPf.Gesundheitsamt Neustadt a.d.Aisch-Bad WindsheimGesundheitsamt Neustadt a.d.WaldnaabGesundheitsamt Neu-UlmGesundheitsamt Nürnberg LandkreisGesundheitsamt Nürnberg StadtGesundheitsamt OberallgäuGesundheitsamt OstallgäuGesundheitsamt PassauGesundheitsamt Pfaffenhofen a.d.IlmGesundheitsamt RegenGesundheitsamt RegensburgGesundheitsamt Rhön-GrabfeldGesundheitsamt RosenheimGesundheitsamt RothGesundheitsamt Rottal-InnGesundheitsamt SchwandorfGesundheitsamt SchweinfurtGesundheitsamt StarnbergGesundheitsamt Straubing-BogenGesundheitsamt TirschenreuthGesundheitsamt TraunsteinGesundheitsamt UnterallgäuGesundheitsamt Weilheim-SchongauGesundheitsamt Weißenburg-GunzenhausenGesundheitsamt Wunsiedel i.FichtelgebirgeGesundheitsamt Würzburg ---Gesundheitsamt Charlottenburg-WilmersdorfGesundheitsamt Friedrichshain-KreuzbergGesundheitsamt LichtenbergGesundheitsamt Marzahn-HellersdorfGesundheitsamt Berlin MitteGesundheitsamt NeuköllnGesundheitsamt PankowGesundheitsamt ReinickendorfGesundheitsamt SpandauGesundheitsamt Steglitz-ZehlendorfGesundheitsamt Tempelhof-SchönebergGesundheitsamt Treptow-Köpenick ---Gesundheitsamt Dahme-SpreewaldGesundheitsamt Elbe-ElsterGesundheitsamt Frankfurt (Oder)Gesundheitsamt BarnimGesundheitsamt Brandenburg an der HavelGesundheitsamt CottbusGesundheitsamt HavellandGesundheitsamt Märkisch-OderlandGesundheitsamt OberhavelGesundheitsamt Oberspreewald-LausitzGesundheitsamt Oder-SpreeGesundheitsamt Ostprignitz-RuppinGesundheitsamt PotsdamGesundheitsamt Potsdam-MittelmarkGesundheitsamt PrignitzGesundheitsamt Spree-NeißeGesundheitsamt Teltow-FlämingGesundheitsamt Uckermark ---Gesundheitsamt BremenGesundheitsamt Bremerhaven ---Gesundheitsamt AltonaGesundheitsamt BergedorfGesundheitsamt EimsbüttelGesundheitsamt Hamburg-MitteGesundheitsamt Hamburg-NordGesundheitsamt HarburgGesundheitsamt Wandsbek ---Gesundheitsamt BergstraßeGesundheitsamt Darmstadt-DieburgGesundheitsamt Frankfurt am MainGesundheitsamt FuldaGesundheitsamt GießenGesundheitsamt Groß-GerauGesundheitsamt Hersfeld-RotenburgGesundheitsamt HochtaunuskreisGesundheitsamt KasselGesundheitsamt Kassel LandkreisGesundheitsamt Lahn-DillGesundheitsamt Limburg-WeilburgGesundheitsamt Main-KinzigGesundheitsamt Main-TaunusGesundheitsamt Marburg-BiedenkopfGesundheitsamt OdenwaldGesundheitsamt OffenbachGesundheitsamt Offenbach am MainGesundheitsamt Rheingau-TaunusGesundheitsamt Schwalm-EderGesundheitsamt VogelsbergGesundheitsamt Waldeck-FrankenbergGesundheitsamt Werra-MeißnerGesundheitsamt WetterauGesundheitsamt Wiesbaden ---Gesundheitsamt Hansestadt RostockGesundheitsamt Landkreis Ludwigslust-ParchimGesundheitsamt Landkreis Mecklenburgische SeenplatteGesundheitsamt Landkreis NordwestmecklenburgGesundheitsamt Landkreis RostockGesundheitsamt Landkreis Vorpommern-GreifswaldGesundheitsamt Landkreis Vorpommern-RügenGesundheitsamt Mecklenburg-Vorpommern ---Gesundheitsamt AmmerlandGesundheitsamt AurichGesundheitsamt BraunschweigGesundheitsamt CelleGesundheitsamt CloppenburgGesundheitsamt CuxhavenGesundheitsamt DelmenhorstGesundheitsamt DiepholzGesundheitsamt EmdenGesundheitsamt EmslandGesundheitsamt FrieslandGesundheitsamt GifhornGesundheitsamt GoslarGesundheitsamt GöttingenGesundheitsamt Grafschaft BentheimGesundheitsamt Hameln-PyrmontGesundheitsamt HannoverGesundheitsamt HarburgGesundheitsamt HeidekreisGesundheitsamt HelmstedtGesundheitsamt HildesheimGesundheitsamt HolzmindenGesundheitsamt LeerGesundheitsamt LüneburgGesundheitsamt Nienburg/WeserGesundheitsamt NortheimGesundheitsamt Oldenburg LandkreisGesundheitsamt Oldenburg StadtGesundheitsamt OsnabrückGesundheitsamt OsterholzGesundheitsamt Osterode am HarzGesundheitsamt PeineGesundheitsamt RotenburgGesundheitsamt SalzgitterGesundheitsamt SchaumburgGesundheitsamt StadeGesundheitsamt UelzenGesundheitsamt VechtaGesundheitsamt VerdenGesundheitsamt WesermarschGesundheitsamt WilhelmshavenGesundheitsamt WittmundGesundheitsamt WolfenbüttelGesundheitsamt Wolfsburg ---Gesundheitsamt AachenGesundheitsamt BielefeldGesundheitsamt BochumGesundheitsamt BonnGesundheitsamt BorkenGesundheitsamt BottropGesundheitsamt CoesfeldGesundheitsamt DortmundGesundheitsamt DuisburgGesundheitsamt DürenGesundheitsamt DüsseldorfGesundheitsamt Ennepe-Ruhr-KreisGesundheitsamt EssenGesundheitsamt EuskirchenGesundheitsamt GelsenkirchenGesundheitsamt GüterslohGesundheitsamt HagenGesundheitsamt HammGesundheitsamt HeinsbergGesundheitsamt HerfordGesundheitsamt HerneGesundheitsamt HochsauerlandkreisGesundheitsamt HöxterGesundheitsamt KleveGesundheitsamt KölnGesundheitsamt KrefeldGesundheitsamt LeverkusenGesundheitsamt LippeGesundheitsamt Märkischer KreisGesundheitsamt MettmannGesundheitsamt Minden-LübbeckeGesundheitsamt MönchengladbachGesundheitsamt Mülheim an der RuhrGesundheitsamt MünsterGesundheitsamt Oberbergischer KreisGesundheitsamt OberhausenGesundheitsamt OlpeGesundheitsamt PaderbornGesundheitsamt RecklinghausenGesundheitsamt RemscheidGesundheitsamt Rhein-Erft-KreisGesundheitsamt Rheinisch-Bergischer KreisGesundheitsamt Rhein-Kreis NeussGesundheitsamt Rhein-Sieg-KreisGesundheitsamt Siegen-WittgensteinGesundheitsamt SoestGesundheitsamt SolingenGesundheitsamt SteinfurtGesundheitsamt UnnaGesundheitsamt ViersenGesundheitsamt WarendorfGesundheitsamt WeselGesundheitsamt Wuppertal ---Gesundheitsamt AhrweilerGesundheitsamt AltenkirchenGesundheitsamt Alzey-WormsGesundheitsamt Bad Dürkheim/NeustadtGesundheitsamt Bad KreuznachGesundheitsamt Bernkastel-WittlichGesundheitsamt BirkenfeldGesundheitsamt Bitburg PrümGesundheitsamt Cochem ZellGesundheitsamt DonnersbergkreisGesundheitsamt GermersheimGesundheitsamt KaiserslauternGesundheitsamt KuselGesundheitsamt Mainz-BingenGesundheitsamt Mayen-KoblenzGesundheitsamt NeuwiedGesundheitsamt Rhein-Hunsrück-KreisGesundheitsamt Rhein-Lahn-KreisGesundheitsamt Rhein-Pfalz-KreisGesundheitsamt Südliche WeinstraßeGesundheitsamt SüdwestpfalzGesundheitsamt Trier-SaarburgGesundheitsamt Vulkaneifel/DaunGesundheitsamt Westerwaldkreis ---Gesundheitsamt Landkreis Merzig-WadernGesundheitsamt Landkreis NeunkirchenGesundheitsamt Landkreis SaarlouisGesundheitsamt Landkreis St. WendelGesundheitsamt Regionalverband SaarbrückenGesundheitsamt Saarpfalz-Kreis ---Gesundheitsamt BautzenGesundheitsamt ChemnitzGesundheitsamt DresdenGesundheitsamt ErzgebirgskreisGesundheitsamt GörlitzGesundheitsamt LeipzigGesundheitsamt MeißenGesundheitsamt MittelsachsenGesundheitsamt NordsachsenGesundheitsamt Sächsische Schweiz-OsterzgebirgeGesundheitsamt VogtlandkreisGesundheitsamt Zwickau ---Gesundheitsamt Altmarkkreis SalzwedelGesundheitsamt Anhalt-BitterfeldGesundheitsamt BördeGesundheitsamt BurgenlandkreisGesundheitsamt Dessau-RoßlauGesundheitsamt HalleGesundheitsamt HarzGesundheitsamt Jerichower LandGesundheitsamt MagdeburgGesundheitsamt Mansfeld-SüdharzGesundheitsamt SaalekreisGesundheitsamt SalzlandkreisGesundheitsamt StendalGesundheitsamt Wittenberg ---Gesundheitsamt Hansestadt LübeckGesundheitsamt Kreis DithmarschenGesundheitsamt Kreis Herzogtum LauenburgGesundheitsamt Kreis NordfrieslandGesundheitsamt Kreis OstholsteinGesundheitsamt Kreis PinnebergGesundheitsamt Kreis PlönGesundheitsamt Kreis Rendsburg EckernfördeGesundheitsamt Kreis Schleswig FlensburgGesundheitsamt Kreis SegebergGesundheitsamt Kreis SteinburgGesundheitsamt Kreis StormarnGesundheitsamt Stadt FlensburgGesundheitsamt Stadt KielGesundheitsamt Stadt Neumünster ---Gesundheitsamt Altenburger LandGesundheitsamt EichsfeldGesundheitsamt EisenachGesundheitsamt ErfurtGesundheitsamt GeraGesundheitsamt GothaGesundheitsamt GreizGesundheitsamt HildburghausenGesundheitsamt Ilm-KreisGesundheitsamt JenaGesundheitsamt KyffhäuserkreisGesundheitsamt NordhausenGesundheitsamt Saale-Holzland-KreisGesundheitsamt Saale-Orla-KreisGesundheitsamt Saalfeld-RudolstadtGesundheitsamt Schmalkalden-MeiningenGesundheitsamt SömmerdaGesundheitsamt SonnebergGesundheitsamt SuhlGesundheitsamt Unstrut-Hainich-KreisGesundheitsamt WartburgkreisGesundheitsamt WeimarGesundheitsamt Weimarer Land ---Gesundheitsamt Österreich Fax: 0731 1851738 Fax: 07351 525151 Fax: 07031 6631773 Fax: 07541 2045863 Fax: 0761 21873099 Fax: 07051 160949 Fax: 07641 451500 Fax: 07231 3089735 Fax: 0711 390251600 Fax: 07441 9204199 Fax: 07161 2025390 Fax: 07321 3212640 Fax: 07131 563539 Fax: 07940 18571 Fax: 0721 9365143 Fax: 07531 8002688 Fax: 07621 4102199 Fax: 07141 1441340 Fax: 09341 825560 Fax: 0621 2932280 Fax: 06261 844748 Fax: 0781 8059710 Fax: 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3004002 Fax: 0375 440222409 Fax: 03901 840585 Fax: 03496 601752 Fax: 03904 724052667 Fax: Fax: 0340 2042590 Fax: 0345 2213222 Fax: 03941 59 702300 Fax: 03921 9495399 Fax: 0391 5406006 Fax: 03464 5354490 Fax: 03461 401702 Fax: 03471 6842808 Fax: 03931 607902 Fax: 03491 479300 Fax: 0451 1225390 Fax: 0481 7854931 Fax: 04541 888259 Fax: 04841 67894415 Fax: 04521 788188 Fax: 04121 450293510 Fax: 04522 743467 Fax: 04331 202565 Fax: 04621 81050 Fax: 04551 951301 Fax: 04821 69403 Fax: 04531 1601626 Fax: 0461 852819 Fax: 0431 90162113 Fax: 04321 9422800 Fax: 03447 586844 Fax: 03606 6509022 Fax: 03695 617499 Fax: 0361 6554209 Fax: 0365 8383505 Fax: 03621 214665 Fax: 03661 87677510 Fax: 03685 445501 Fax: 03628 738503 Fax: 03641 493127 Fax: 03632 741472 Fax: 03631 9115449 Fax: 036691 70898 Fax: 03663 488491 Fax: 03671 823688 Fax: 03693 485470 Fax: 03634 354780 Fax: 03675 871457 Fax: 03681 742843 Fax: 03601 802383 Fax: 03695 617499 Fax: 03643 762755 Fax: 03644 540589 Fax: 050 55536207 Hiermit stelle ich Antrag auf Anerkennung einer impfursächlichen Gesundheitsschädigung, deren Versorgung für die Entschädigung von Opfern einer Impfmaßnahme und melde zugleich ein Risikosignal für den nachfolgend bezeichneten Impfstoff / die nachfolgenden bezeichneten Impfstoffe. Ich beantrage die Anerkennung eines Impfschadens nach § 60 ff IFSG in Deutschland, bzw. dem Bundesgesetz vom 3. Juli 1973 über die Entschädigung für Impfschäden. Ich bitte um schriftliche Mitteilung eines Aktenzeichens binnen 14 Tagen, beantrage ebenso die Weitergabe dieser Unterlagen an die zuständige Versorgungsbehörde und ersuche gleichermaßen um die Anerkennung einer Behinderung aufgrund der Impfmaßnahme. Für meinen Fall in Deutschland beantrage ich aufgrund einer mit der Impfung in Verbindung stehenden Behinderung bzw. drohenden Behinderung Teilhabeleistungen nach dem SGB IX dem Grunde nach und beantrage die Beratung einer EUTB Stelle zu meiner Gesundheitsstörung und den damit verbundenen Ansprüchen auf Leistungen. Für meinen Fall in Österreich beantrage ich aufgrund einer mit der Impfung in Verbindung stehenden Behinderung bzw. drohenden Behinderung Teilhabeleistungen nach nationalem Gesetz zur Umsetzung der UN-BRK dem Grunde nach und beantrage die Beratung einer unabhängigen Stelle für Behinderte zu meiner Gesundheitsstörung und den damit verbundenen Ansprüchen auf Leistungen. Davon losgelöst behalte ich mir ausdrücklich vor Schadensersatz geltend zu machen gegen die Zulassungsbehörde, den Zulassungsinhaber, sowie den Impfarzt und jeden Sachbearbeiter und verantwortlich Handelnden zur Zulassung, öffentlichen Empfehlung und Anwendung des Impfstoffes und darüber hinaus gegen jeden der verpflichtet war und ist, zur Sicherheit des angewendeten Impfstoffes aufgrund dienstrechtlicher, beamtenrechtlicher oder privatrechtlicher Verpflichtungen beizutragen und eine Meldung von Komplikationen auch nur verzögert oder unterlassen hat. 1. Personalien des Betroffenen Name, Vorname: ggf Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort, Kreis, Land: Anschrift: E-Mail: Beruf, Arbeitgeber: Ist der Betroffene minderjährig, entmündigt oder steht er unter Pflegschaft, sind die Personalien des gesetzlichen Vertreters und Anschrift oder die Behörde, welche die Vormundschaft oder Pflegschaft führt (mit Aktenzeichen) anzugeben: 2. Angabe zum angeschuldigten Ereignis (z.B. Impfung, spezifische Prophylaxe) Wann und wo haben Sie die Impfung erhalten? Tag: Ort und Land: Impfarzt oder Impfzentrum (Name, Anschrift) - Arztpraxis, Klinik, Pflegeheim, Schule, mobiles Impfteam oder anderes: Welche Impfung (z.B. Tetanus usw. oder Auswahl anklicken) haben Sie erhalten: BiontechModernaAstra ZenecaJanssen/Johnson & Johnson 3. Welche Gesundheitsstörungen werden als Folge des angeschuldigten Ereignisses i. S. des IfSG geltend gemacht? Bitte beschreiben Sie ganz genau, was direkt nach der Impfung und in einem zeitlichem Zusammenhang geschehen ist und welche Gesundheitsstörung folgte. 4. Ärztliche Behandlung und Krankenhausbehandlung seit dem angeschuldigten Ereignis Hier sind möglichst genaue Angaben (zumindest nach Jahr und Monat) und genaue Bezeichnungen (Krankenhausbehandlung usw.) erforderlich von bis Name, Anschrift des Arztes bzw. Krankenhauses / Abteilung Behandlung wegen 5. Angaben über Familienkranheiten Sind in der Familie Erbkrankheiten, wie z.B. Epilepsie, Diabetes etc. bekannt? 6. Zugehörigkeit zu Krankenkassen und Krankenversicherungen von bis Krankenkasse, Anschrift, Versicherungsnummer Familienmitglied Nein/Ja, bei: 7. Wurde schon früher ein Antrag auf Versorgung nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) bzw. dem früher geltenden Bundes-Seuchengesetz (BSeuchG) gestellt, wenn ja, wann und bei welcher Stelle? 8. Haben Sie schon einmal einen Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht (SGB IX) gestellt? Wenn ja, wo und wie lautet das Aktenzeichen? Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und dass zu Unrecht empfangene Leistungen zurückgezahlt werden müssen. Hinweis nach §9 des Bundesdatenschutzgesetzes: Ihre Angaben sind zur Durchführung der §§ 60 ff. des Infektionsschutzgesetzes erforderlich. Nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch sind Sie zur Mitteilung dieser Angaben verpflichtet. Für die Auskunftserteilung von Ärzten, Krankenkassen und Dritter erbitte ich konkrete Angaben, von wem welche Auskünfte benötigt werden, damit ich diese beibringen kann. Mit der Nutzung dieses Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung und Speicherung meiner Daten einverstanden. Weitere Infos sind in der Datenschutzerklärung. Ihre digitale Unterschrift zur Antragstellung: Nur mit Ihrer Unterschrift ist der Antrag formal richtig gestellt. Unterschreiben Sie bitte mit dem Finger oder der Maus. Noch ein Klick auf das richtige Symbol: Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol Haus aus.
