Antrag auf Anerkennung eines Impfschadens nach § 60 Infektions­schutz­gesetz IfSG

bzw. nach dem nationalen Entschädigungsgesetz für Impfgeschädigte und Anzeige eines Risikosignals zum verwendeten Impfstoff

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    Fax: 050 55536207

    1. Personalien des Betroffenen

    2. Angabe zum angeschuldigten Ereignis (z.B. Impfung, spezifische Prophylaxe)

    Wann und wo haben Sie die Impfung erhalten?

    3. Welche Gesundheitsstörungen werden als Folge des angeschuldigten Ereignisses i. S. des IfSG geltend gemacht?

    Bitte beschreiben Sie ganz genau, was direkt nach der Impfung und in einem zeitlichem Zusammenhang geschehen ist und welche Gesundheitsstörung folgte.

    4. Ärztliche Behandlung und Krankenhausbehandlung seit dem angeschuldigten Ereignis

    Hier sind möglichst genaue Angaben (zumindest nach Jahr und Monat) und genaue Bezeichnungen (Krankenhausbehandlung usw.) erforderlich

    5. Angaben über Familienkranheiten

    Sind in der Familie Erbkrankheiten, wie z.B. Epilepsie, Diabetes etc. bekannt?

    6. Zugehörigkeit zu Krankenkassen und Krankenversicherungen

    7. Wurde schon früher ein Antrag auf Versorgung nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) bzw. dem früher geltenden Bundes-Seuchengesetz (BSeuchG) gestellt, wenn ja, wann und bei welcher Stelle?

    8. Haben Sie schon einmal einen Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht (SGB IX) gestellt?

    Wenn ja, wo und wie lautet das Aktenzeichen?

    Ihre digitale Unterschrift zur Antragstellung:

    Nur mit Ihrer Unterschrift ist der Antrag formal richtig gestellt. Unterschreiben Sie bitte mit dem Finger oder der Maus.

    Noch ein Klick auf das richtige Symbol:

    Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol Fahne aus.